SCIENZE – MACULOPATIA
SCIENZE
MACULOPATIA
La speranza di vederci pi chiaro
Sono oltre 63 mila gli anziani che in Italia, ogni anno, soffrono di una perdita progressiva della visione centrale. Ma adesso dalla ricerca farmacologica arrivano notizie confortanti: in molti casi possibile bloccare il progresso della malattia. O addirittura migliorare la vista. I massimi esperti del settore spiegano in che modo.
di LUCA SCIORTINO
Da PANORAMA del 13/8/2009
Ogni anno tra 63 mila e 91 mila italiani si ammalano di degenerazione maculare senile. Succede dopo i 55 anni, quando ci si accorge del calo della vista nella zona centrale del campo visivo di uno o di entrambi gli occhi. Nel suo decorso la malattia pu compromettere la capacit di vedere e leggere, anche se la visione periferica viene conservata. A essere colpita la macula, parte centrale della retina per la visione dei dettagli pi fini.
Oggi sono in arrivo terapie farmacologiche che fanno ben sperare. Panorama ha chiesto ad alcuni fra i massimi esperti in questo campo quali sono le opportunit terapeutiche attuali e future.
“La maculopatia si presenta in due forme, secca e umida” spiega Stanislao Rizzo, direttore dell’Unit operativa di chirurgia dell’Azienda ospedaliero universitaria di Pisa. “Dietro la retina, che riceve la luce e trasmette i segnali al cervello, c’ la coroide, tessuto vascolare che d ossigeno e nutrimento agli strati interni. L’invecchiamento, la sclerosi dei vasi della coroide e l’accumulo di detriti cellulari, i “drusen”, ostacolano il passaggio di nutrienti dalla coroide alla retina”.
I drusen possono restare silenti e non provocare danno visivo. A volte, per, il processo degenerativo progredisce e segue due percorsi. Rizzo: “Si pu entrare nella fase umida, o emorragica: la crescita anormale dei vasi sanguigni della coroide gonfia la retina e procura una visione distorta delle linee; se lasciati a se stessi, i vasi si rompono e riversano sangue e siero sulla parte centrale della retina, dove uccidono i coni, cellule deputate alla formazione della visione. La vista centrale compromessa”.
La fase secca ha invece un’evoluzione lenta e non prevedibile, con atrofia del tessuto retinico. Per questa sua duplice faccia, la maculopatia richiede due strategie: una per la forma secca e una per la umida. Poniamo che un paziente abbia i primi sintomi della secca. “Innanzitutto deve assumere integratori alimentari con alte dosi di antiossidanti (vitamina C, E, beta-carotene e zinco). Di recente stato dimostrato l’effetto benefico di altri antiossidanti, zeaxantina, astaxantina, luteina. Tutte queste sostanze possono rallentare l’evoluzione della malattia” dice Rizzo.
Secondo Ugo Introini, responsabile del Servizio maculopatie al San Raffaele di Milano, sono allo studio farmaci per bloccare la forma atrofica: Contrastano in modo selettivo la formazione di lipofuscina, derivato tossico del metabolismo dei fotorecettori e fonte di danno ossidativo per la retina. Altre sostanze modulano l’infiammazione locale. Si pu sperare che entro pochi anni entrino in commercio”.
Nel frattempo, a chi ha i segni iniziali della malattia, Introini raccomanda antiossidanti, controllo con il test della griglia di Amsler e niente fumo.
La forma umida evolve velocemente ed molto pi temibile. Se non curata, pu fare perdere la visione centrale in meno di un anno. La terapia, fino al 2000 basata sul laser, da un paio d’anni conta su terapie farmacologiche con iniezioni nel bulbo oculare. Si pu ottenere la stabilizzazione della visione nel 94 per cento dei pazienti, e il 30 per cento mostra un miglioramento della vista.
Tre i medicinali usati: Macugen (principio attivo Pegaptanib sodico); Lucentis (Ranibizumab) e Avastin (Bevacizumab). Tutti si basano su un’idea di Judah Folkman, scienziato dell’Harvard medical school morto l’anno scorso. “L’idea colpire i Vegf, acronimo per vascular endothelial growth factor una sorta di segnale tra le cellule che causa la crescita anomala dei vasi sanguigni e il versamento di sangue e siero” spiega Rizzo. Il Macugen agisce su un tipo di Vegf, l’isoforma 165. Comunque con la comparsa del Lucentis e dell’Avastin il suo uso diminuito.
Il caso degli altri due fermaci differente: “Il Lucentis ha un’alta percentuale di efficacia basata su trial clinici, ed stato approvato da Fda e Aifa, l’agenzia italiana per il farmaco. Anche l’Avastin d buoni risultati, ma off label, cio prescritto per un fine che non rientra negli scopi per cui stato autorizzato. La sua efficacia provata dalla pratica medica, non ancora da studi di settore” puntualizza Introini. Da qui il dilemma dei malati: quale funziona di pi? La risposta la dar forse uno studio in corso negli Usa.
La storia dell’Avastin singolare. Nato per le metastasi del colon retto, per caso si rivelato efficace nella maculopatia. Uno dei suoi creatori, Philip Rosenberg, si accorse che pazienti trattati con Avastin per il cancro, e che erano anche malati di maculopatia, dopo la cura vedevano meglio. Rosenberg lo inocul per primo in un occhio umano; poi, visti gli ottimi risultati, si inizi a usarlo in oftalmologia, anche se rischi e benefici non erano del tutto noti. Nel frattempo uno studio dimostr che, per endovena, procurava solo un lieve aumento della pressione; un altro che, iniettato nell’occhio, non dava effetti collaterali paragonabili a quelli osservati in malati di cancro. La Genentech, l’azienda produttrice, aveva intanto creato un farmaco specifico per la maculopatia, il Lucentis, derivandolo dalla molecola dell’Avastin. Cos senza volerlo si trov con due farmaci in concorrenza, e nel 2006 il New York Times titol: Genentech contro Genentech.
Su quale puntare, gli esperti hanno pareri diversi. Rizzo e Introini preferiscono il Lucentis: una serie di studi lo rende per loro pi sicuro. Ancora pi deciso Paolo Arpa, primario di oculistica al San Gerardo di Monza: Cattura pi facilmente i Vegf, e senza effetti collaterali preoccupanti. rimborsato sebbene il costo di una dose superi i 1.200 euro.
Cinque studi clinici internazionali su questo farmaco hanno dato buoni risultati. Nel Marina study, su 716 pazienti trattati ogni mese, il 95 per cento ha avuto un miglioramento del visus o rimasto stabile dopo un anno. Alfonso Giovannini, direttore della clinica oculistica degli Ospedali riuniti di Ancona, e a capo di ricercatori che studiano l’Avastin su malattie della retina, valuta da caso a caso: “Quando i vasi hanno gi riversato sangue e siero, una molecola pi piccola come quella del Lucentis penetra meglio”.
Luigi Pannarale, oftalmologo della Fondazione M.R. Pannarale, preferisce l’Avastin. “Anche in Usa, l’anti-Vegf pi adoperato. La casa produttrice finanzia studi solo sull’uso del Lucentis, commercializzato per uso oftalmico. Pertanto un ente governativo americano, l’NIH, ha finanziato un’analisi comparativa sull’uso oftalmico dell’Avastin e del Lucentis; i risultati non sono ancora noti”.
Se per caso nessuno dei due farmaci d l’effetto sperato, si usano trattamenti combinati. Giovannini abbina uno steroide, il Dexametazone, e cicli di fotodinamica laser di 40 secondi anzich 80. Pannarale anticipa che verr messo in commercio un cortisone (triamcinolone) associabile agli anti Vegf. Inoltre in corso uno studio su un farmaco con azione simile al cortisone ma meno effetti collaterali: “Il Sirolimus (o rapamicina) potrebbe essere efficace sia iniettato nel bulbo sia infiltrato intorno a esso.
Restano due ordini di problemi, avverte Arpa: “Fino a poco tempo fa l’Aifa rimborsava l’Avastin, anche se off label. Ora, con un farmaco specifico come il Lucentis, rimborsa solo quest’ultimo. Ma solo se il paziente ha un visus superiore a 2 decimi. Un’assurdit: poter vedere un decimo gi tanto per questi pazienti”. Il secondo problema il tempo di attesa. Bisogna agire subito per evitare che la retina sia danneggiata. Invece le liste di attesa superano i 2 mesi. L’Aifa ha reso la normativa poco snella, aumentando le indagini strumentali obbligatorie” commenta Arpa. Un danno per i malati.
Il futuro prossimo promette bene. Secondo Antonio Palumbo, oculista specialista all’Ospedale di Pinerolo, centro all’avanguardia nella maculopatia, il problema di questi farmaci che occorrono iniezioni ripetute nel tempo. Si stanno preparando microcapsule che, iniettate nel bulbo, rilasciano il farmaco lentamente, evitando iniezioni multiple”. Non solo, presto sar pronta una cura basata su una sola iniezione di un anti Vegf, accoppiata a una radioterapia che elimina i vasi in eccesso. Speranze arrivano anche da un anti Vegf (il Vegf-Trap) che ha terminato la fase 2 dei trial clinici con ottimi risultati nel migliorare l’acuit visiva. Secondo il British Journal of Ophtalmology, funzionerebbe anche su pazienti diabetici con edema maculare.
La chirurgia non per ora praticabile. Due mesi fa giornali inglesi hanno scritto che entro 7 anni sar possibile impiantare staminali embrionali al posto di quelle danneggiate dalla maculopatia. Per al momento non stata pubblicata alcuna ricerca su un giornale scientifico che ne abbia valutato metodi e risultati e gli esperti sono scettici. Graziella Pellegrini, biologa dell’Universit di Modena, commenta: “Forse uno studio su animali apparir in tempi brevi. Ma non si sa che cosa accadrebbe nell’uomo. Occorre una valutazione in tempi lunghi.
Attualmente la percentuale di pazienti che non risponde ai farmaci del 15 per cento. Per loro vivere meglio possibile. Esistono centri che li aiutano a potenziare la visione periferica: grandi calciatori, come Maradona, si esercitavano con macchine che emettevano segnali luminosi dai lati, e con il tempo sviluppavano la capacit di vedere di fianco per avere il senso del gioco. Allo stesso modo i malati di maculopatia imparano come guardare. Anche con l’aiuto di ausili ottici per vedere la tv od occhiali prismatici per la lettura.